NB Dit is slechts een voorbeeld van een informed consent-formulier.

Onderzoek naar ervaringen van gebruikers van antidepressiva

Toestemmingsverklaring voor gebruik gegevens ten behoeve van het onderzoek

Onderzoeksnummer: __ __ __ __

Ik wil aan dit onderzoek meedoen.

• Ik heb informatie van de apotheker en de onderzoekers over het onderzoek gekregen.
• Eventuele vragen die ik had zijn voldoende beantwoord.
• Ik weet dat meedoen helemaal vrijwillig is. Ik weet dat ik op ieder moment kan beslissen om toch niet mee te doen. Daarvoor hoef ik geen reden op te geven.
• Ik geef toestemming om mijn gecodeerde gegevens te gebruiken in het onderzoek.
• Gegevens die de onderzoekers voor het onderzoek bewaren zijn niet rechtstreeks te herleiden naar mijn persoon. De gegevens worden verwerkt onder een onderzoeksnummer.
• Ook verleen ik toestemming om mijn medicatiegegevens die bij mijn apotheker zijn geregistreerd te gebruiken voor het onderzoek, in relatie tot deze vragenlijst.
• Dit toestemmingsformulier wordt volledig gescheiden van verzamelde onderzoeksgegevens bewaard.
• Ik weet dat de onderzoeksgegevens en het toestemmingsformulier na het onderzoek nog 10 jaar bewaard worden en daarna worden vernietigd.

Naam:.………………………………………………………………………………

Plaats: …………………………………, Datum:……………………………………

Handtekening deelnemer:

Handtekening onderzoeker:

N.B. Als u  niet wilt  dat uw gecodeerde medicatiegegevens worden gebruikt voor onderzoek, dan kunt u dit melden bij uw apotheek.